■ 공정거래위원회의 회의운영 및 사건절차 등에 관한 규칙 [별지 제5호 서식]

불공정약관 심사 청구서 [ ] (또는) 분쟁조정 신청서 [ ](분쟁조정 신청은 사업자만 가능)

※ (*)표시항목은 필수사항이니 반드시 기재하여 주시고, 나머지 사항은 효율적인 심사를 위하여 가능한 기재해 주시기 바랍니다.

※ 분쟁조정 신청은 사업자간 체결한 약관으로 인해 피해를 입은 당사자가 신청할 수 있습니다.

(신청제외 대상 : 소비자기본법 제2조 제1호의 소비자인 경우)

※ 불공정약관심사 청구와 분쟁조정 신청을 동시에 하는 경우는 분쟁조정절차가 종료될 때까지 피신고인에게 시정조치 혹은 시정권고를 하지 아니합니다.

심사청구인	청구인적격 여부(*)	☞ 약관심사청구는 다음에 해당하는 경우에 가능합니다. 해당되는 곳에 √표 하십시오. [ ] 한국소비자원 [ ] 소비자기본법상 등록된 소비자단체 [ ] 사업자단체 [ ] 약관조항과 관련하여 법률상 이익이 있는 자 (☞ 구체적인 내용을 써주십시오.) ( )
	성명(*)				생년월일(*)
	사업자 또는 단체인 경우	사업자명 또는 단체명(*)			대표자 성명(*)
	주소(*)
	연락처	전화번호(*)			휴대폰
		팩스번호			이메일
피심사청구인	사업자명(*)				대표자 성명
	주소 또는 전화번호(*)
					관련부서 및 담당자
심 사 청 구 내 용 (*)	약관명(*)
	청구대상 약관조항(*)		☞ 몇 조 몇 항 몇 호를 기재하여 주십시오.
	청구취지 및 이유(*)		☞「청구대상 약관조항」이 불공정한 사유를 명확하게 구체적 근거를 적시하여 주시기 바랍니다. 사유가 불명확하거나 근거가 미약한 경우에는 심사대상에서 제외될 수 있음을 양지바랍니다.
첨부 자료	심사청구 대상 약관 전체 사본(*)
신고인 신분공개 동의여부	[ ] 공개 [ ] 비공개 [ ] 사건 조치 후 공개
「약관의 규제에 관한 법률」 제19조 및 「공정거래위원회 회의 운영 및 사건절차 등에 관한 규칙」 제10조 제2항에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 : (서명 또는 인) 공정거래위원회위원장 귀하